5类9种心脏相关血清标志物解读

心肌损伤标志物
1.肌红蛋白（Mb）
肌红蛋白（Myoglobin，Mb）由一条肚链和一个血红素辅基组成的结合蛋白，是肌肉内储存氧的蛋白质。肌红蛋白并非心肌组织特有，它存在于横纹肌（心肌、骨骼肌）中。
（1）Mb虽心肌特异性不高，但心肌梗死后迅速地从坏死的心肌中释放出来，具有高度的敏感性，因此Mb阴性特别有助于排除AMI诊断。
（2）发病6h以内的心肌损伤标志物中，肌红蛋白是目前较好的早期标志物。
（3）由于Mb在血中半衰期短，所以有助于观察 AMI病程中有无再梗死发生以及梗死有无扩展。
（4）Mb还是AMI溶栓治疗中评价再灌注与否的较敏感而准确的指标。
2.肌钙蛋白（cTn）
肌钙蛋白是组成横纹肌细丝的结构蛋白，可调节肌动蛋白和肌球蛋白之间的相互作用，由3个亚基组成，Tn-I和Tn-T亚基仅存在于心肌，Tn-C则存在于心肌和骨骼肌。
（1）临床意义
心肌损伤后，cTn浓度升高时间早，持续时间长是理想的心肌损伤标志物；
cTn诊断急性心肌梗死（MI）的敏感性和特异性均高；
在2012 ESC/ACCF/AHA/WHF颁布的第三版心肌梗死通用定义中，肌钙蛋白成为心肌梗死诊断的主要依据和必要条件。2018年的第四版心肌梗死通用定义强调监测该指标的动态变化。
（2）动态监测cTn的重要性
心肌损伤的诊断：cTn值升高，且至少有一个值高于99%参考值上限（URL）时，可诊断心肌损伤。
区分慢性和急性心肌损伤，前者cTn持续升高，后者cTn存在升高和/或下降过程。

进一步诊断心肌梗死：诊断心肌梗死需急性心肌损伤以及心肌缺血的临床证据，即“1+1模式”。心肌缺血证据包括：心肌缺血症状；新发缺血性心电图改变；出现病理性Q波；新发存活心肌丢失或局部室壁运动

影像学证据与缺血性病因；通过血管造影或尸检确定冠状动脉血栓（不适用于2型或3型AMI）。

（3）高敏肌钙蛋白(hs-cTn)
相较于常规cTn检测的优势
●hs-cTn对于AMI有更高的阴性预测价值；
●hs-cTn减少了“肌钙蛋白盲区”，使得AMI能更早的被诊断；
●hs-cTn导致了Ⅰ型心肌梗死（自发性心肌梗死）诊断率的显著增加（绝对增加4％、相对增加20％），不稳定型心绞痛诊断相应地降低；
●hs-cTn导致Ⅱ型心肌梗死（继发性心肌梗死）的诊断率增加了2倍。
hs-cTn可被用作评估心肌损伤的定量指标（即hs-cTn水平越高，心肌梗死的可能越大）
●hs-cTn水平超过正常上限的5倍以上时，I型心肌梗死的阳性预测值超过90％；
●hs-cTn水平升高但不超过正常上限的3倍时，I型心肌梗死的阳性预测值仅为50％-60％，此时需要考虑其他疾病的可能；
●健康人群的hs-cTn水平通常都在正常范围内；
●Hs-cTn的升降有助于鉴别急性或慢性心肌损伤（变化越大，AMI的可能越高）。
（4）注意排除非心梗原因的cTn升高
心脏性：慢性心力衰竭、感染（病毒性心肌病）、炎症（心肌炎、心包炎）、创伤（手术、电休克）、恶性肿瘤、应激性心肌病、浸润性疾病等。

系统性：肺栓塞、中毒（蒽环类）、创伤、肾衰竭、脓毒症、卒中、蛛网膜下腔出血等

心脏功能标志物
1.BNP vs. NT-proBNP
（1）两者均是在心室肌张力升高时产生，BNP具有生物活性，能利尿、扩血管和抑制RAAS，可作为治疗药物。NT-proBNP虽无生物学活性，但因敏感性高便于发现早期或轻度心力衰竭。
（2）BNP代谢可通过肾脏或中性肽链内切酶降解，NT-proBNP只能通过肾脏代谢，因此对于肾功能不全和血透的心衰患者最好进行BNP检测。
（3）BNP半衰期为22分钟，NT-proBNP半衰期为120分钟，因此BNP更适合动态监测。
2. 利钠肽的临床应用
（1）心衰诊断：所有急性呼吸困难和疑诊急性心衰患者均推荐检测血浆利钠肽水平（BNP、NT-proBNP），界值为：BNP＞100pg/ml；NT-proBNP＞300pg/ml。
（2）心衰患者的治疗监测与预后评估。
（3）早期/轻度心脏功能不全的检测。
（4）急性冠脉综合征的危险分级。
（5）与其他疾病的鉴别诊断。

心肌缺血标志物
缺血修饰白蛋白（IMA）具有心肌特异性，它在心肌缺血后迅速升高，因此被称为心肌缺血“第一信号”。IMA在循环中稳定性好，24h内血中浓度恢复基础水平。其临床应用具体如下：
1.早期诊断急性心肌缺血的标志物。
2.辅助ACS的排除诊断和危险分层
极高的阴性预测值，可更有效地将患者分为高风险组和低风险组，从而选择相应治疗方式。
3.预测肌钙蛋白检测结果。
4.判断心肌缺血的严重程度。

心血管炎性标志物
1.hsCRP
C反应蛋白（CRP）是心血管炎症病变的生物标志物。个体的CRP基础水平和未来心血管病的发病关系密切，CRP可增加血脂检查、代谢综合征和Framingham危险评分的预后价值。由于健康人体内的CRP水平通常＜3mg/L，所以筛查应使用高敏感的检测方法（hs-CRP）。
hsCRP是肝细胞在IL6、IL2、TNF刺激下合成的，炎症局部的巨噬细胞也可少量产生hsCRP。用于心血管疾病危险性评估时，hs-CRP＜1.0mg/L，为低危；1.0mg/L～3.0mg/L为中危;＞3.0mg/L为高危。如果hs-CRP＞10mg/L，表明可能存在其他炎症，应在其他炎症控制以后重新采集标本检测。此外，检测hs-CRP宜进行两次（是好间隔两周），取平均值作为观测的基础。

2.Lp-PLA2
脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp-PLA2）是动脉粥样硬化斑块内产生的血管内皮炎症标志物，可作为斑块的稳定性标志物。血清内Lp-PLA2越高，动脉粥样硬化斑块越不稳定，容易演变为急性心脑血管事件，如心肌梗死、脑卒中等。
Lp-PLA2可用于早期发现亚健康人群血管粥样斑块稳定性，预测中高危人群未来发生心血管事件以及ACS患者再发心血管事件的风险。

心肌纤维化标志物
1.sST2
心脏病理状态下可溶性生长刺激表达基因2蛋白（sST2）表达上调并作为诱骗受体与IL-33特异性结合后阻断IL-33与ST2L，使心肌缺乏足够的IL-33保护，进而发生心肌重塑和功能障碍。因此，sST2可以作为心肌纤维化和心室重构的新型生物标志物。
sST2可用于评价AHF的严重程度和预后。但sST2 的特异性不高，在哮喘，重症炎症及风湿免疫性疾病中也有所增高，因此sST2不能独立对慢性心力衰竭进行诊断，但它可作为重要补充手段，提高心力衰竭诊断的全面性。

2.Gal-3
半乳凝集素（Gal-3）是一种可溶性的β-半乳糖苷结合蛋白，广泛分布在心、肾、肝、肺及肠道等组织器官中，在被激活的巨噬细胞、嗜碱性粒细胞和肥大细胞中高度表达。
Gal-3参与了心肌纤维化和心肌重构过程。2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南中已将Gal-3作为心力衰竭诊断和预后的评价指标（Ⅱb，B类）。这意味着Gal-3可能成为心力衰竭新的潜在治疗靶点。